Chirurgia plastica e ricostruttiva

I progressi della chirurgia ricostruttiva e le sempre migliori tecnologie nel campo dei biomateriali permettono di ricostruire con buoni risultati le mammelle operate a causa del tumore. E’ importante sottolineare che la ricostruzione della mammella non interferisce con l’andamento della malattia, né con eventuali terapie oncologiche. E’ invece dimostrato che l’aspetto ricostruttivo è in grado di produrre grandi benefici psicologici sulla paziente, essendo la mammella simbolo di sessualità, maternità e femminilità. Dopo la ricostruzione mammaria la paziente migliora la sua vita di relazione e tutto ciò è stato dimostrato che potrebbe aiutarla ad una migliore responsività verso eventuali cure oncologiche come la chemioterapia o la radioterapia.Uno degli obiettivi della ricostruzione mammaria è quello di realizzare la migliore simmetria tra la mammella ricostruita e quella conservata, con il minor danno possibile per la paziente sia fisico che psicologico. La ricostruzione può essere fatta sia con l’utilizzo di materiali protesici (ricostruzione con materiale eterologo: protesi, espansori ecc) che con l’utilizzo dei soli tessuti della paziente (ricostruzione con materiale autologo: lembo dorsale, addominale, tessuto adiposo ecc). A seconda delle necessità, l’intervento viene eseguito in anestesia locale, eventualmente con sedazione, o in anestesia generale.

La ricostruzione della nuova mammella avviene nella maggior parte dei casi contestualmente all’intervento di asportazione del tumore e si esegue mediante l’inserimento di una protesi o di un espansore in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente con copertura anche della fascia o del muscolo serrato).

Tecnica con Espansori
Questa metodica ricostruttiva con uso di protesi prevede due tempi chirurgici: uno per l'inserimento di un espansore della cute e il secondo per la sostituzione di questo con la protesi definitiva. Nella prima fase chirurgica, solitamente eseguita in contemporanea con la mastectomia, si inserisce un espansore mammario, una sorta di protesi vuota con una piccola valvola, le cui misure sono scelte sulla base di quelle della mammella controlaterale. L'espansore viene collocato in una tasca completamente sottomuscolare, formata dal muscolo Grande Pettorale e dal muscolo Serrato Anteriore, e infine si suturano i due muscoli tra loro, e sopra di essi si sutura la cute, lasciando dei drenaggi in aspirazione. L’espansore mammario è costituito da un “palloncino” di silicone, il cui progressivo riempimento con soluzione fisiologica consente, nel corso dei mesi successivi, di “espandere” i tessuti della mammella residua e quindi prepararli per l’impianto di una protesi definitiva. Il volume finale della mammella espansa  deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. E’ opportuno mantenere l’ eccesso volumetrico per almeno sei mesi in modo di contrastare l’elasticità dei tessuti che inevitabilmente tenderebbe di per sè a riportare la  mammella al volume originario

Già in sala operatoria l'espansore viene riempito in modo da ridurre gli spazi morti, mentre nel periodo successivo sarà riempito con iniezione di liquido attraverso una piccola valvola con frequenza settimanale e in ragione di circa il 10% del suo volume fino e oltre il suo volume massimo. Così facendo si determina un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire nel secondo tempo chirurgico la protuberanza mammaria. Dopo aver ottenuto una valida espansione con ipercorrezione del difetto, si procede, nel secondo tempo chirurgico, alla rimozione dell'espansore, accedendo attraverso la pregressa cicatrice, e alla sostituzione dello stesso con la protesi definitiva, che sarà impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile a quella controlaterale.

La ricostruzione con Espansore  è indicata quando:

• Non è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un lembo;
• Non è prevista radioterapia;
• Si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale;

mentre è controindicata:

• Se è stata praticata o si prevede radioterapia;
• In caso di mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute e/o ai muscoli pettorali.

Ai fini del risultato, è fondamentale il corretto posizionamento dell’espansore, specie per quanto riguarda il futuro neo-solco sottomammario.

Presidi Protesici
L'uso di presidi protesici, cioè di protesi al silicone, fornisce il vantaggio di evitare l'esecuzione di un prelievo di tessuto da un'area donatrice e quindi riduce l'impegno fisico del paziente e i tempi operatori. Talvolta però si deve ricorrere a più di un intervento, ritardando così il completamento dell'iter ricostruttivo. In pazienti con mammelle piccole queste metodiche offrono la possibilità di eseguire contemporaneamente una mastoplastica additiva controlaterale. Lo svantaggio fondamentale nell'uso di protesi nell'ambito della chirurgia plastico ricostruttiva in seguito a un tumore è costituito dall'incompatibilità con la radioterapia che, infatti, determina con alta probabilità la necrosi della cute di rivestimento e l'estrusione della protesi stessa. Relativamente alla forma degli impianti è fondamentale utilizzare in chirurgia ricostruttiva protesi di profilo anatomico (“a goccia”), che meglio riproducono una forma per quanto possibile naturale con polo superiore pianeggiante e polo inferiore convesso.

Se è vero quindi che con questa metodica non si aggiungono altre cicatrici nella regione mammaria da ricostruire, è altrettanto vero che spesso non è possibile ricostruire una mammella con una ptosi sufficientemente naturale, quindi per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d'adeguamento della mammella controlaterale. Un ulteriore svantaggio, che si manifesta soprattutto nelle ricostruzioni monolaterali, è dato dalla più o meno lenta ma inesorabile perdita della simmetria, in quanto la mammella controlaterale continua ad andare incontro ai normali processi di senescenza quali atrofia e ptosi, mentre quella ricostruita rimane molto più stabile e rigida nel tempo. Altri problemi connessi all'uso delle protesi sono il rischio di spostamento nel tempo delle stesse e l'insorgere di contratture capsulari, effetto della biologica reazione del corpo all'introduzione di un oggetto estraneo.

Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi, cioè della stessa paziente, hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione di una neo-mammella molto naturale, in quanto costituita da tessuto adiposo, e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l'adeguamento dell'altra mammella. Un altro vantaggio inoltre è dato dall'evitare l'uso di presidi protesici, che consente eventualmente la possibilità di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita. Rispetto all'uso delle protesi si evita il rischio di successivi interventi operatori negli anni a seguire per l'eventuale insorgere di complicanze tipiche come gli spostamenti e contratture capsulari. Rispetto alle protesi comportano, infine, il vantaggio di evitare differenze di comportamento e al tatto rispetto alla mammella controlaterale, e di avere una neo-mammella che prosegue il normale percorso biologico legato all'età e alle variazioni di peso corporeo, evitando asimmetrie e differenze evidenti. Va precisato che l'uso di tessuti autologhi in ricostruzione mammaria, comporta comunque l'esecuzione d'interventi genericamente più invasivi, rispetto al ricorso alle sole protesi, che richiedono quindi una degenza prolungata (in media 5-7 giorni), una più lunga riabilitazione post-operatoria, cicatrici a livello delle sedi di prelievo ma in particolare si richiede una più alta competenza chirurgica specialistica (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) e una particolare organizzazione dei team chirurgici e anestesiologici, non sempre disponibile in tutti i presidi ospedalieri. I lembi più comunemente utilizzati sono il : DIEP Flap, TRAM Flap; Latissimus Dorsi flap.

Ricostruzione con lembo D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator)
Il lembo di tessuto autologo D.I.E.P. usato per la ricostruzione in questo caso prende il nome dai vasi perforanti della arteria epigastrica inferiore profonda (deep inferior epigastric perporator). L'intervento consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome mediante l'isolamento delle perforanti sotto-ombelicali dell'arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda. A differenza del lembo T.R.A.M, il lembo D.I.E.P. non prevede il sacrificio di muscolo retto dell'addome, ma solo una limitata incisione dello stesso per accedere al peduncolo vascolare, pertanto il suo prelievo non causa alcun difetto funzionale all'area donatrice. Quindi i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati, con metodica microchirurgica, ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente arteria e vena Circonflessa della Scapola, o anche Toracodorsale, o Mammaria interna. In seguito al prelievo resta nell'area addominale una cicatrice del tutto simile a quella dell'addominoplastica estetica, nascondibile sotto gli slip, mentre in regione mammaria solitamente resta una cicatrice la cui estensione e forma dipende dalle dimensioni della cute rimossa con la mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

L'intervento, in genere della durata media di circa 5-6 ore, viene eseguito in anestesia generale,

Il ricorso alla ricostruzione con lembo D.I.E.P. è indicato:

• Quando sia disponibile un'adeguata area di donazione di tessuto autologo (addome);
• Quando si richiede la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della mammella controlaterale;
• Quando è stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria;
• Dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi;
• Dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;

mentre è controindicato se:

• Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;
• La paziente ha un indice di rischio anestesiologico elevato o rifiuta un intervento lungo (4-5 ore);
• La paziente ha anomalie della coagulazione.

Ricostruzione con lembo T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)
Tipo Microchirurgico:
Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome e comprendente la parte distale del muscolo retto addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sotto-ombelicali dall'arteria e vena epigastrica inferiore profonda. Anche in questo caso i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi in area toracica, precedentemente preparati, solitamente l'arteria e vena circonflessa della scapola, oppure toracodorsale, o ancora mammaria interna. Nell'area addominale, così come in regione mammaria, restano cicatrici del tutto simili a quelle del lembo D.I.E.P. Rispetto alla tecnica con D.I.E.P, che ne rappresenta un'evoluzione, la tecnica con T.R.A.M. comporta un rischio maggiore di laparocele, per questo è oggi meno utilizzata.

Tipo Peduncolato:
Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome. A differenza del precedente esso comprende la parte prossimale del muscolo retto addominale attraverso il quale riceve la vascolarizzazione dalle perforanti sotto-ombelicali dei vasi Epigastrici inferiori che si anastomizzano con l'arteria e vena Epigastrica Superiore. In questo caso non è necessaria alcuna anastomosi microchirurgica dei vasi donatori Epigastrici Superiori, né tantomeno l'isolamento di vasi riceventi. Nell'area addominale così come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto simili a quella del lembo D.I.E.P. o del T.R.A.M. microchirurgico.

La ricostruzione con lembo T.R.A.M., sia esso microchirurgico o peduncolato, ha le medesime indicazioni e controindicazioni del lembo D.I.E.P; in aggiunta però, il T.R.A.M. microchirurgico ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale determinando un certo rischio di laparocele e un prolungamento dei tempi di degenza. Tale svantaggio è ancor più importante nel T.R.A.M. peduncolato, in cui il difetto muscolare addominale è ben più ampio rispetto al T.R.A.M. microchirurgico.

Ricostruzione con lembo Gran Dorsale. (Latissimus Dorsi Flap)
L'intervento consiste nel prelievo di tessuti quali cute, adipe e muscolo Gran Dorsale dalla porzione mediale del dorso per la ricostruzione della mammella. Il Gran Dorsale è un muscolo sottile e a forma di ventaglio che origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste, dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e, mediante la fascia toraco-lombare, dalle ultime 6 vertebre toraciche e lombari, e si inserisce sul margine mediale dell'incisura bicipitale dell'omero. Il prelevamento del muscolo Gran Dorsale (al contrario di altri muscoli come il retto dell'addome), non produce evidenti deficit funzionali e la cicatrice, rimane facilmente celata dalla fascia del reggiseno. Il peduncolo vascolare di questo lembo è costituito dall’arteria toracodorsale e dalla vena corrispondente. Il lembo viene prelevato dalla porzione mediale del dorso assieme al suo peduncolo vascolare e viene trasferito tramite tunnelizzazione in sede mammaria per la ricostruzione della neo-mammella. Al di sotto del muscolo può essere inserita una protesi o un espansore, in base all’esigenze ricostruttive ed allo stato dei tessuti locali.

In seguito al prelievo del lembo l'area, nella quale viene posizionato un drenaggio in aspirazione, viene quindi chiusa con una sutura lineare, risultando una cicatrice verticale lungo il dorso, completamente celata dalla fascia del reggiseno.

Questa procedura è indicata se:

• La paziente ha mammelle di piccole/medie dimensioni;
• Quando non sia disponibile un'adeguata area di donazione di tessuto autologo addominale;
• Quando pregressi interventi chirurgici, o la presenza di estese cicatrici, in sede addominale possono interferire con il prelievo del lembo DIEP;

mentre è controindicata se:

• Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;
• In caso di pregresso danneggiamento da altra chirurgia del peduncolo toracodorsale

Lipofilling o "Innesto adiposo"
Il lipotrapianto e/o lipoinnesto è un intervento chirurgico il cui scopo è il reintegro, o il ripristino, del volume della mammella in toto o di quadranti interessati da deformità o depressioni. Si esegue attraverso il prelievo e il trasferimento di una quantità variabile di tessuto adiposo da una regione donatrice del corpo, solitamente i trocanteri, alla regione mammaria da trattare. La tecnica si applica in casi di traumi che hanno modificato la forma della mammella, asimmetrie congenite e, ultimamente, si sta sperimentando e valutando la sua applicazione per correzioni post quadrantectomie e altri interventi chirurgici a seguito di tumori.

Parte del tessuto adiposo innestato va incontro a riassorbimento, e pertanto, sovente è necessario ricorrere a molteplici sedute (almeno 3) per conseguire la correzione desiderata. L'intervento viene eseguito in anestesia locale, loco-regionale o generale, a seconda dei casi e della associazione con altre procedure, e la durata della procedura dipende dall'ampiezza della regione da trattare.

Previa infiltrazione di 0,5 -1 cc di anestesia locale, si effettuano 2-3 incisioni di 2–3 mm di lunghezza, a livello dell'area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce) dove, mediante cannule a basket da 2,4 mm e siringhe di 10 cc, si effettua un'aspirazione di circa 100-200 cc di adipe che, sterilmente, viene centrifugato secondo la metodica di “Coleman” sino ad ottenere la necessaria quantità di grasso purificato da reimpiantare a livello del difetto. Successivamente, previa esecuzione di piccole incisioni di 1,2 mm a livello mammario, si effettua l'infiltrazione del grasso purificato mediante le stesse siringhe da 10cc e ago cannule da 1-1,3 mm, attraverso tunnel incrociati, sì da ottenere un riempimento omogeneo dell'area interessata. Segue la sutura delle mini incisioni. I trattamenti sono solitamente distanziati di almeno 3-6 mesi.

Tale metodica è indicata se:

• La mammella da ricostruire è di medio/piccolo volume;
• Il difetto è parziale e conseguente ad una quadrantectomia;
• Si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adiposi localizzati;

mentre è controindicata se:

• Sono presenti mammelle di enormi dimensioni che richiedo un numero eccessivo di sedute operatorie;
• La paziente non ha accumuli adiposi disponibili

La quadrantectomia è un intervento chirurgico mirato ad asportare un tumore alla mammella, quando sia possibile intervenire solo su una porzione di questa. Anatomicamente la mammella è convenzionalmente divisa in quattro quadranti, e si procede quindi all'asportazione solo di quello interessato dal tumore. Le indicazioni di quando sia possibile ricorrere a una quadrantectomia al posto di una mastectomia totale, dipendono dalle valutazioni cliniche del medico in ragione del tipo e dell'estensione del tumore. Esistono varie tecniche chirurgiche per eseguire una quadrantectomia, in ambito di chirurgia senologica e di chirurgia plastico ricostruttiva. Qui sono riportare le tecniche derivate dalla chirurgia plastica ricostruttiva. Dopo intervento di quadrantectomia in seguito a carcinoma mammario nella maggior parte dei casi è necessario l’intervento del chirurgo ricostruttivo al fine di rimodellare la mammella per  ripristinare la stessa sia in termini di forma che di volume. Se necessario, al fine di un raggiungimento di una migliore  simmetria  si esegue contestualmente un intervento di mastopessi (sollevamento) o riduzione della mammella controlaterale che garantisce un ottimo risultato estetico

In alcuni casi il rimodellamento della mammella dopo quadrantectomia (ed eventuale radioterapia) può essere effettuato in maniera differita con tecniche varie come il lipofilling, la mastopessi o la mastoplastica riduttiva.

La ricostruzione dell’areola e del capezzolo è molto importante nella ricostruzione mammaria perché serve a conferire alla mammella operata un aspetto naturale e a minimizzare un’eventuale asimmetria mammaria. Deve essere eseguita dopo almeno 3 mesi dalla ricostruzione della mammella, indipendentemente dalla metodica chirurgica utilizzata. L’intervento si esegue in anestesia locale.

La scelta della tecnica dipende da diversi fattori tra cui la posizione del rilievo mammario ricostruito, il colore e le caratteristiche della cute areolare e la proiezione e dimensione del capezzolo.  Le tecniche di ricostruzione del capezzolo utilizzano o una parte del capezzolo controlaterale o innesti compositi (piccole labbra vulvari, lobolo auricolare, polpastrello) o lembi locali. Le tecniche di ricostruzione dell’areola prevedono l’utilizzazione dell’areola controlaterale o di cute prelevata da altre regioni corporee o il tatuaggio. Quest’ultima metodica è spesso preferita perché è di semplice esecuzione. Il tatuaggio viene eseguito in regime ambulatoriale e richiede diverse sedute.

L'ombelico è un dettaglio essenziale per l'aspetto estetico dell'addome

L’intervento di ricostruzione e plastica ombelicale ha lo scopo di ricostruire un neo-ombelico quanto più possibile simile a quello originale. La ricostruzione dell'ombelico può essere eseguita in anestesia locale e in regime ambulatoriale. Sarà poi necessario portare una piccola medicazione per 7 giorni, eseguendo in seguito controlli periodici dal chirurgo plastico al fine di ottenere il miglior risultato possibile. Il nuovo ombelico è di grande soddisfazione per il paziente, liberato dal disagio sociale durante i mesi estivi.

La chirurgia ricostruttiva può agire in seguito a demolizioni ampie toraciche o addominali di natura oncologica o traumatica. A tale scopo si possono utilizzare, in base dell’estensione ed entità delle zone da ricostruire: innesti cutanei , lembi muscolari, muscolo-cutanei o fasciali.
Gli innesti sono porzioni di tessuto che vengono completamente distaccate dall'area donatrice (ad esempio cute dall'addome o dalla coscia), per essere trasferite ed impiantate nell'area ricevente (ad esempio una perdita di tessuto cutaneo di un braccio o di una gamba conseguente ad un trauma). Gli innesti non possiedono una vascolarizzazione propria (essendo stati completamente distaccati dal corpo) e necessitano di un'area ricevente ben vascolarizzata, che possa fornire all'innesto stesso il nutrimento adeguato a garantirne l'attecchimento. L'innesto agisce pertanto con un meccanismo "passivo", fornendo all'area ricevente il tessuto mancante, ma richiedendone il nutrimento. Lo si sceglie, quando si può, per la relativa facilità della manovra chirurgica, ma non fornisce solitamente risultati estetici di alto livello. Il risultato estetico è tanto migliore quanto più l'innesto è spesso, mentre l'attecchimento è tanto più facile quanto più l'innesto è sottile

I lembi sono porzioni di tessuti (singoli o compositi) che mantengono una connessione (chiamata "peduncolo") con l'area donatrice e vengono trasferiti sull'area ricevente (che deve essere pertanto limitrofa a quella donatrice) mediante movimenti di scorrimento o rotazione. I lembi possiedono una vascolarizzazione propria, che può essere di vario tipo. Tali lembi possono essere prelevati in aree adiacenti alle zone da ricostruire (lembi peduncolati) o in aree lontane(lembi microchirurgici).
I lembi microchirurgici (o "microvascolari") sono l'evoluzione più moderna dei lembi. Si tratta di lembi a vascolarizzazione assiale nei quali il peduncolo viene adeguatamente identificato ed isolato ("scheletrizzato") e successivamente reciso, per permettere il trasferimento del lembo a grande distanza (ad esempio da una spalla ad una caviglia). Nell'area ricevente viene identificato un asse vascolare ricevente al quale, mediante l'uso di un microscopio, viene attaccato ("anastomizzato") il peduncolo del lembo, che può così continuare a vivere col proprio circolo sanguigno

La chirurgia plastica ricostruttiva degli arti ha lo scopo di ridare funzione e forma agli arti del corpo, sia superiori che inferiori. Le mani, le gambe e i piedi sono spesso interessati da gravi traumi che privano il corpo del paziente d'importanti funzioni.

Le principali applicazioni della chirurgia plastica sono a livello delle mani, dove, anche per traumi banali, si possono perdere importanti funzioni come la flessione e l'estensione delle dita. In questi casi è importante effettuare una corretta diagnosi ai fini di ristabilire la funzionalità perduta delle dita. Gli interventi più frequentemente effettuati riguardano la sutura dei tendini flessori ed estensori delle dita delle mani e dei piedi. La chirurgia plastica ricostruttiva riveste un ruolo fondamentale anche nelle fratture esposte, nelle ferite complesse interessanti più tessuti oltre la cute, e a seguito di exeresi di tumori benigni e maligni dei tessuti molli e/o delle ossa.

Campi ulteriori d'applicazione della chirurgia ricostruttiva a livello degli arti sono rappresentati dalla piaghe da decubito a livello del tallone, troncantere e ginocchia oltre che in casi di arteriopatia obliterante periferica, specialmente in soggetti diabetici, nel caso di ulcere vascolari e neoplastiche.

Le lesioni che interessano l’apparato genitale possono essere di ordine traumatico o tumorale (alcuni sono semplici papillomi cutanei benigni; altri sono tumori ulcerosi o vegetanti e quindi maligni ).  

Si possono effettuare ricostruzioni dell’apparato genitale attraverso l’utilizzo di vari lembi peduncolati o microchirurgici al fine di apportare una discreta quantità di tessuti ben vascolarizzati per la riparazione di ampie demolizioni.

La chirurgia ricostruttiva ha tra i suoi scopi il trattamento di traumi del volto o demolizioni post-oncologiche e spesso dei tessuti molli di altre sedi del corpo. In particolare, per quanto riguarda il volto, è soprattutto il naso ad essere esposto a traumi, soprattutto sportivi e casalinghi, seguito da zigomi e mandibola.

È importante una diagnosi precoce che aiuti a scongiurare complicazioni maggiori e poi le ossa fratturate possono essere rese stabili in sala operatoria. Per quanto riguarda ferite e tagli dei tessuti molli è necessario il ripristino della normalità dei tessuti che devono essere suturati rispettando i diversi piani anatomici.